Диверсионный колит

Прямой причиной возникновения диверсионного колита служит формирование колостомы, что ведет к исключению конечных участков толстого кишечника из процесса пищеварения. Хирургическое вмешательство подобного рода применяется в случаях рака кишечника, тяжелых форм язвенного колита (НЯК) и болезни Крона, а также при кишечной непроходимости и врожденных патологиях желудочно-кишечного тракта. Риск возникновения колита не коррелирует с уровнем расположения стомы, возрастом или общим состоянием пациента.

Многочисленные клинические исследования выявили прямую связь между риском развития дивертикулярного колита и первопричиной заболевания у пациента. При первичном раке кишечника и наличии метастазов вероятность развития патологии приближается к 100%, причем часто она протекает в тяжелой форме и плохо поддается терапии. Среди пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника вероятность развития данного синдрома достигает 91%.

Патогенез (как развивается диверсионный колит)

Развитие диверсионного колита во многом связано с нарушением баланса между дружественной и патогенной микрофлорой кишечника, которое происходит при замедлении естественного транзита кишечного содержимого. Скопление аэробных бактерий в просвете и на стенках кишечника приводит к повреждению слизистой оболочки и запускает воспалительный процесс. Иммунные нарушения и ослабление локальных защитных механизмов усугубляют ситуацию, способствуя агрессивному и глубокому поражению тканей.

Немаловажную роль играет дефицит короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК). Эти соединения критически важны для метаболизма колоноцитов, обеспечивая до 70% энергетических потребностей кишечника. Их недостаток делает эпителиальные клетки более уязвимыми для повреждений. Кроме того, КЦЖК способствуют расслаблению гладкой мускулатуры сосудов, и при их дефиците наблюдается сужение сосудов и ишемия слизистой оболочки толстого кишечника.

В современной колопроктологии не существует единой классификации диверсионного колита. Некоторые исследователи предлагают опираться на данные эндоскопии для оценки степени тяжести поражения. Диагностические критерии включают выраженность отека слизистой, наличие мукозных кровоизлияний и кровоточивость стенки кишечника при контакте. На основании степени выраженности этих признаков колит классифицируют как легкий, умеренный или тяжелый.

Проявления диверсионного колита затрагивают примерно каждого третьего пациента, перенесшего операцию по формированию кишечной стомы. Первые признаки этого состояния могут дать о себе знать спустя от одного месяца до трех лет после хирургического вмешательства. Наиболее частая жалоба пациентов – патологическое содержимое, выделяющееся из прямой кишки, представляющее собой вязкую массу из крови, слизи и гноя. Нередко пациенты лишены контроля над этими выделениями, что существенно осложняет соблюдение гигиены и ведение полноценной жизни.

Примерно в 15% случаев диверсионного колита больные сообщают об острых, приступообразных болях внизу живота. Эти болевые ощущения возникают спонтанно, не связанно с приемом пищи, медикаментов или иными внешними причинами. Также для этого состояния характерны тенезмы – мучительные позывы к опорожнению кишечника, которые могут сопровождаться выделением слизи с кровью. При продолжительном течении недуга у пациентов могут развиваться общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов и другие признаки анемии.

Диверсионный колит связан с активизацией болезнетворной микрофлоры, что, в свою очередь, увеличивает вероятность развития гнойно-воспалительных процессов. Примерно у одной трети пациентов наблюдается нагноение послеоперационной раны в области живота, а у каждого десятого пациента возникает гнойное воспаление тканей, окружающих стому. При проведении операции по закрытию стомы у пациентов с дивертикулярным колитом, риск расхождения анастомоза может достигать 27%, а вероятность летального исхода после операции увеличивается до 6,7%.

Когда у пациента имеется колостома и проявляются типичные клинические признаки, опытный колопроктолог легко определяет диверсионный колит. Уже во время сбора анамнеза и первичного осмотра формируется предварительный диагноз. Для окончательного подтверждения патологии и определения ее степени тяжести применяется целый ряд диагностических методологий:

• Ректороманоскопия: этот метод позволяет провести визуальную оценку слизистой прямой кишки, что необходимо для быстрого установления диагноза и выявления характерных воспалительных изменений. Обследование назначается большинству пациентов, за исключением случаев, когда наблюдается ректальное кровотечение или сильная болевая симптоматика.
• Колоноскопия: эндоскопическая диагностика применяется для детального изучения всей слизистой оболочки выключенного сегмента кишечника. В ходе осмотра могут быть обнаружены отек, зернистость и точечные кровоизлияния. При более тяжелой форме диверсионного колита выявляются эрозии, глубокие изъязвления и контактная кровоточивость.
• Гистологическое исследование: микроскопический анализ биопсийных образцов тканей выявляет признаки хронического воспаления, инфильтрацию тканей эозинофилами и нарушения структуры кишечных крипт. Отличительными признаками являются фолликулярная лимфоидная гиперплазия и абсцессы крипт.
• Лабораторные исследования: для оценки выраженности воспаления назначается анализ крови на острофазовые показатели. Для выявления и определения степени постгеморрагической анемии проводится общий анализ крови, а также определяются уровни железа, ферритина и трансферрина. При наличии показаний может быть выполнен бактериальный посев кала.

Дифференциальная диагностика (отличия от НЯК)

Диверсионный колит по эндоскопическим и гистологическим признакам схож с неспецифическим язвенным колитом средней степени активности. Различить эти состояния проще всего по наличию или отсутствию сформированной колостомы. Трудности могут возникнуть, если у пациента изначально был диагностирован НЯК, и именно по этой причине была наложена колостома. Глубокие язвенные дефекты стенки кишечника требуют тщательного микроскопического анализа для исключения злокачественных новообразований.

Лечение диверсионного колита

Единственным методом радикального излечения является реконструктивная хирургическая операция, целью которой является закрытие стомы и восстановление естественного пути прохождения кала по кишечнику. Этот подход является оптимальным для пациентов, которым колостома была установлена временно, например, как этап лечения опухолей, перфораций или иных патологий. Устранение колостомы в сочетании с поддерживающей терапией, направленной на восстановление нормального функционирования кишечника, позволяет устранить симптомы диверсионного колита.

Если хирургическое удаление стомы невозможно, применяется медикаментозное лечение. Разработка единых стандартов консервативной терапии для таких пациентов представляет определенные сложности, поэтому схема лечения подбирается индивидуально, исходя из выраженности симптомов. Для патогенетической терапии используются препараты, содержащие короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК), которые способствуют нормализации обменных процессов в кишечнике. В случаях выраженного воспаления применяются лекарственные средства на основе 5-аминосалициловой кислоты.

При диверсионном колите также применяется местная терапия, включающая внутрипросветную санацию кишечника и введение клизм с кортикостероидами, обладающими выраженным противовоспалительным эффектом и помогающими в купировании острых проявлений заболевания. В некоторых случаях рассматриваются инновационные методы лечения, такие как фекальная трансплантация. Основные цели терапии – нормализация микрофлоры толстой кишки и улучшение энергетического метаболизма в колоноцитах.